Igualdad de acceso a la asistencia para las personas con trastornos neurológicos en todo el mundo

Este artículo fue escrito por Joanna Laurson-Doube para OneNeurology con motivo del Día Mundial del Cerebro. Puede encontrar el artículo original aquí. Joanna es Consultora Internacional de MSIF – Acceso al Tratamiento

El acceso a las terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis múltiple es desigual. El coste y la asequibilidad pueden ser factores importantes para reducir las desigualdades sanitarias de las personas dentro de los países y entre ellos. La mejora del acceso al tratamiento requiere que las organizaciones con y sin ánimo de lucro mantengan conversaciones más abiertas para crear sociedades más justas.

La equidad es un principio moral, basado en los derechos humanos, que tiene como objetivo eliminar las disparidades sistemáticas que afectan a las personas socialmente desfavorecidas (1). Las desigualdades en materia de salud amplían la brecha entre los ricos y poderosos y los pobres y desfavorecidos. Esto es especialmente importante en el ámbito de la neurología, ya que la comprensión de las enfermedades por parte de la gente puede ser limitada y el estigma puede estar muy extendido. El “acceso” es un problema lleno de matices con influencias socio-ambientales y económicas a nivel nacional, local e individual. Abordar el coste y la asequibilidad puede ser un motor importante para mejorar el acceso.

Hay 2,8 millones de personas que viven con esclerosis múltiple (EM) en todo el mundo (2), un complejo trastorno neurológico autoinmune crónico. Existen tratamientos muy eficaces, o terapias modificadoras de la enfermedad, para controlar la EM. No hay cura, pero con un diagnóstico precoz, el acceso al tratamiento puede suponer una diferencia significativa en la calidad de vida de las personas que viven con EM. En la actualidad hay 17 terapias modificadoras de la enfermedad aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y/o la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para tratar la EM. Es importante disponer de una gama de terapias modificadoras de la enfermedad para controlar el curso de la misma y permitir que las personas consideren los beneficios y riesgos de los diferentes enfoques.

Los retos del acceso al tratamiento

El diagnóstico de la EM es un requisito previo para recibir tratamiento, pero el Atlas de la EM informa de que el 83% de los países del mundo tienen barreras que impiden el diagnóstico precoz de la EM. En los países de ingresos bajos y medios, estas barreras incluyen el conocimiento de los síntomas, la disponibilidad de profesionales sanitarios cualificados (por ejemplo, neurólogos) y la disponibilidad y el coste de los equipos y las pruebas de diagnóstico. Muchas de estas barreras son comunes a diferentes trastornos neurológicos.

La posibilidad de acceder a las terapias modificadoras de la enfermedad para la EM ejemplifica la cuestión de la desigualdad. Los sistemas sanitarios de todo el mundo están estructurados de forma diferente, pero en esencia la situación de una persona viene dictada por si:

• tienen acceso a la asistencia sanitaria;
• el sistema sanitario pagará los cuidados de la EM (por ejemplo, el diagnóstico y el tratamiento);
• se dispone de una serie de terapias modificadoras de la enfermedad que están cubiertas por el sistema sanitario;
• esta disposición de tratamiento es continua o limitada;

El 57% de los países del mundo informaron de que las personas tienen que pagar ellas mismas la totalidad o parte del coste de sus terapias modificadoras de la enfermedad, lo que se denomina costes “de bolsillo”.

En el Atlas de la EM, el 72% de los países informaron de la existencia de obstáculos para acceder a las terapias modificadoras de la enfermedad; el 49% de ellos afirma que uno de los principales obstáculos es el coste para el gobierno, el sistema sanitario o el proveedor de seguros.

El elevado coste de la asistencia sanitaria para las personas repercute en todo el recorrido de la EM. Las personas pueden decidir no someterse a las costosas pruebas diagnósticas porque no podrán permitirse el tratamiento. La segunda barrera más común para acceder al tratamiento señalada por el Atlas de la EM es que las personas con EM no toman las terapias modificadoras de la enfermedad, a menudo debido a los gastos personales. Algunas personas pueden decidir aplazar la costosa medicación a largo plazo hasta que estén lo suficientemente discapacitadas como para acceder al sistema de reembolso de su gobierno, a pesar de los datos que demuestran la eficacia del tratamiento temprano. Algunos informan de que han vuelto a hipotecar su casa para permitirse el tratamiento, mientras que muchos no tienen opciones porque los costes serán catastróficos para su familia.

¿Qué podemos hacer?

Abordar los problemas estructurales y la acción internacional

El coste y la asequibilidad de las terapias modificadoras de la enfermedad son difíciles de estudiar porque la información precisa sobre los precios no está disponible de forma pública y transparente. El precio de las terapias modificadoras de la enfermedad puede variar enormemente de un país a otro. Por ejemplo, muchos gobiernos trabajan con las empresas farmacéuticas para negociar precios significativamente más bajos que los de la lista, y los precios permanecen en secreto mediante acuerdos de no divulgación. Los mercados más grandes y los sistemas sanitarios más organizados tienen más probabilidades de poder negociar mejores precios, porque proporcionan una demanda más estable y predecible. También hay planes de financiación innovadores por parte de las empresas farmacéuticas, que permiten que el coste de las terapias modificadoras de la enfermedad sea gestionado por las personas con ingresos más bajos, por ejemplo, pagando a plazos, con subvenciones parciales o con copago.

Mejorar el acceso al tratamiento requiere una colaboración abierta y de confianza entre entidades con y sin ánimo de lucro, incluidas las empresas farmacéuticas, los fabricantes de productos farmacéuticos, los proveedores de seguros y los gobiernos, los sistemas nacionales de salud, las organizaciones de pacientes y las organizaciones no gubernamentales. La generación de beneficios a partir de la salud de las personas siempre ha sido un acto difícil de equilibrar.

El desarrollo de fármacos es una empresa con ánimo de lucro y se necesita inversión para la investigación y el desarrollo. El derecho a la salud es un derecho humano y el acceso equitativo a la atención sanitaria es algo por lo que nos esforzamos. ¿Estamos manteniendo las conversaciones adecuadas para abordar estas cuestiones a nivel estructural? ¿Qué más podemos hacer para identificar un terreno común?

El Plan de Acción Global Intersectorial de la Organización Mundial de la Salud sobre la Epilepsia y otros Trastornos Neurológicos puede abordar algunas de las cuestiones más prácticas: ¿Qué diagnósticos y medicamentos deben estar disponibles en todos los sistemas de salud para la neurología? ¿Cuál es el “precio justo” de estos productos? ¿Qué responsabilidades corresponden a los ministerios de salud nacionales, la industria farmacéutica y las organizaciones internacionales sin ánimo de lucro?

Como organización de pacientes, la MSIF está abordando activamente algunos de estos retos. Estamos planeando presentar una solicitud revisada para añadir los tratamientos de la EM a la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud, que guiará a los responsables de la toma de decisiones sobre qué terapias modificadoras de la enfermedad para la EM deberían estar disponibles como mínimo en todos los sistemas sanitarios.

En relación con esto, la MSIF está revisando el uso de terapias modificadoras de la enfermedad fuera de la etiqueta para tratar la EM. En la encuesta del Atlas de la EM, el 87% de los países informaron de que utilizaban al menos una terapia modificadora de la enfermedad fuera de la etiqueta. Los tratamientos “fuera de la etiqueta” tienen la aprobación reglamentaria para una indicación “en la etiqueta”, pero no para la EM. Las terapias modificadoras de la enfermedad fuera de la etiqueta a menudo están más disponibles y son más asequibles en los sistemas de salud. La base de la evidencia para los tratamientos fuera de la etiqueta es diferente de los tratamientos que tienen la aprobación reglamentaria, pero los tratamientos fuera de la etiqueta pueden ser la única opción disponible y asequible en los entornos de bajos recursos. La cuestión de si se deben utilizar tratamientos fuera de la etiqueta es un problema real al que se enfrentan los médicos y las personas con EM, y queremos apoyar a las personas para que entiendan los beneficios y los riesgos, para que puedan tomar las mejores decisiones para controlar su enfermedad.

Desarrollo de capacidades y promoción a nivel nacional

Aunque el cambio internacional a largo plazo es esencial, el cambio real suele producirse a nivel nacional. La MSIF está trabajando junto con las organizaciones nacionales de EM para dinamizar la acción local. Es importante encontrar soluciones eficaces y sostenibles utilizando un conocimiento local profundo, una buena gobernanza y garantizar la disponibilidad de ingresos para la recaudación de fondos a largo plazo. La colaboración entre países y entre las organizaciones de EM, los profesionales de la salud y otras organizaciones de pacientes es crucial y necesita un esfuerzo concertado. La defensa nacional y el poder de la acción colectiva quedan demostrados por un ejemplo reciente de Chile, que dio lugar a que todos los enfermos de EM en Chile tuvieran el mismo acceso a todos los tratamientos disponibles.

El portal del Atlas de la EM ofrece datos de libre acceso sobre la epidemiología y la gestión clínica de la EM en todo el mundo, lo que permite realizar comparaciones entre países con niveles de ingresos o regiones geográficas similares. Los datos de buena calidad sobre las personas con EM (por ejemplo, los registros) y un conocimiento profundo de los obstáculos suelen ser herramientas eficaces para la promoción. Trabajamos con organizaciones locales de EM, como en Marruecos, para comprender mejor el panorama nacional de la atención a la EM e identificar los cambios políticos adecuados para mejorar la vida de las personas con EM.

Conclusión

Existen tratamientos eficaces para varias enfermedades neurológicas, pero no para todas. En muchos casos, a pesar de que existen tratamientos eficaces, las personas desfavorecidas siguen teniendo peores resultados de salud y se ven agobiadas por medicamentos de alto coste. Reducir las desigualdades mejorando los costes y la asequibilidad puede tener un efecto profundo en el individuo, la familia y hacer que la sociedad sea más justa en general.

1. Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health. J Epidemiol Community Health. 2003 Apr 1;57(4):254-8.
2. Walton C, King R, Rechtman L, Kaye W, Leray E, Marrie RA, et al. Rising prevalence of multiple sclerosis worldwide: Insights from the Atlas of MS, third edition. Mult Scler J. 2020 Dec 1;26(14):1816-21.